رتبه موضوع:
  • 0 رای - 0 میانگین
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
استانداردهای AHIMAدر خصوص مدارک پزشکی
نویسنده پیام
ارسال‌ها: 660
تاریخ عضویت: 23-June-2012
اعتبار: 60
کارشناسی مدارک پزشکی
سخن کاربر : حرفهايى هستند از جنس شيشه..؛ زود ميشكنند؛ اما ناجور ميبرند. گاهی حــــرف ها وزن ندارد ... ریتم ندارد ... آهنگ ندارد... اما خوب گوش کن... درد دارند...
ارسال: #1
Bug  استانداردهای AHIMAدر خصوص مدارک پزشکی
استانداردهای در خصوص مدارک پزشکی
الف ) مستندسازی


ابتدا تعیین اینکه چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کنند. هر فردی که در پرونده اطلاعاتی را ثبت می کند ، باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست های موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشد


در تمام فرم ها باید نام بیمار و شماره پرونده روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار در آن مستند شود .


هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده باید شامل روز ، ماه ،سال و زمان مربوطه باشد این قانون برای تمام اوراقی که اطلاعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود


هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده های پزشکی باید توسط ثبت کننده تصدیق و تایید شود . موارد ثبت شده نباید توسط کسی غیر از نویسنده امضا شود
هر موسسه باید ، با توجه به ملزومات قانونی و بازپرداخت کندگان روش های مناسب و قابل قبول برای تایید مارد ثبت شده داشته باشد.
روش های تایید ثبتیات در ذیل آورده شده اند:


امضا: امضا باید حداقل شامل حرف اول نام و نام خانوادگی و عنوان ( اعتبار نامه یا مدرک) فرد باشد.
در مواقعی که ، دو نفر دارای نام ونام خانوادگی و حرف اول مشابه هستند ، باید از امضای کامل خود استفاده کنند . هر موسسه یک فرمت مورد قبول برای امضای در پرونده پزشکی ، تعیین کند.


تصدیق امضا ( امضای شخص دوم ): تصدیق امضا ، در مواردی که به وسیله قانون ایالتی مشخص شده ، مانند( پرستار فارغ التحصیلی که به عنوان دستیار درمانگران ، مجاز نیست ) استفاده می شود . فردی که امضا دوم را انجام می دهد ، باید برای انجام اینکار از صلاحیت برخوردار باشد.


پاراف : پاراف، می توانذ برای تایید موارد ثبت شده در برگه های نموداری ، اوراق مربوط به ثبت دارو ها و درمان ها استفاده شود. اما نباید از پاراف برای تاید موارد ثبت شده که به صورت نقل قول شرح داده می شوند و یا ارزیابی ها استفاده کرد. در مواقعی که قانون استفاده از امضا را ضروری دانسته ، نباید از پاراف استفاده کرد.


امضا فاکس یا کپی شده : قبول امضا کپی شده ، بستگی به مقررات ایالتی ، فدرال و مقررات باز پرداخت دارد . مقررات فدرال استفاده از امضا فاکس شده یا کپی شده را برای موسسات منع نمی کند. وقتی امضا یا مدرکی حاوی امضا کپی شده در مدارک پزشکی وجود دارد ، مدارک با امضای اصلی نیز ، باید قابل بازیابی باشد.


امضا با استفاده از مهر پلاستیکی


زیر نویس امضا : زیر نویس امضا ، زمانی که از پاراف ، برای تایید ثبتیان استفاده می شود ، به کار می رود تا با امضای کامل ، ثبت کننده را مشخص کند.


ثبات و دوام ثبتیات
تمام موارد ثبت شده در مدارک پزشکی ، صرف نظر از نوع فرم و فرمت آن باید ، ماندگار باشند. بدین منظور اطلاعات در پرونده های کاغذی ، باید فقط با جوهر آّی یا مشکی ثبت شوند
جوهرها ، باید دارای ثبات باشند ( پاک شدنی یا حل شدنی توسط آب نباشند) . هرگز از مداد برای مستند سازی استفاده نکنید.


صریح بودن

( Specificity):
برای ثبتیات ، باید از بیان صریح ، به جای گفته های کلی و مبهم استفاده شوند . حدسیات و گمان ها را مستند نکنید . ثبتیات باید حاوی اطلاعات واقعی و حقیقی باشند.

عینی بودن

( Objectivity )
:
حقایق را ثبت کنید و نظرات شخصی خود را حین مستند سازی منعکس نکنید . به وسیله مستند سازی ، چیز هایی که دیده ، شنیده یا لمس می شوند ، باید واضح و بدون سمت گیری باشند. علایم و نشانه ها را شرح دهید و برای گفته های بیمار از علامت نقل قول استفاده کنید و پاسخ بیمار به درمان را مستند کنید

کامل بودن( completeness):
تمام حقایق و اطلاعات مربوط به یک واقعه ، دوره درمان، وضعیت بیمار ، پاسخ بیمار به درمان ها و انحرافات از استانداردهای مربوط به درمان و مراقبت باید مستند شود.باید اطمینان حاصل شود که ثبتیات کامل هستند و حاوی تمام اطلاعات حایز اهمیت می باشن.


استفاده از اختصارات
هر موسسه ای ، باید استانداردهایی را برای استفاده از اختصارات قابل قبول ، در مدارک پزشکی ، تعیین کند . تنها اختصاراتی که توسط موسسه تایید می شوند، باید در مدارک پزشکی ، استفاده شود


خوانا بودن (legibility )

تعببن معیاری برای خوانایی ، چیز ساده ای نیست . به طور کلی خوانایی را می توان این گونه تعریف کرد که آیا یک یادداشت به وضوح و راحتی قابلا خواندن است یا نه.
در شیوه ارزیابی بهبود عملکرد ، بعد ارزیابی اولیه تیم مراقبت بررسی مدارک پزشکی این موارد می تواند ، متعاقباً به وسیله یکی از موارد ذیل ، پیگیری شود:

پزشکان عضو در کمیته بررسی

نویسنده یا مولف ثبتیات نا خوانا

رییس یا مسئول واحد فردی که ثبتیات ناخوانا را وارد کرده است

متخصصان مراقبت بهداشتی

اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند ، بهتر است ثبت کننده از ابتدا ثبتیات را در سطر بعپدی تکرار کند و توضیح دهد ، چرا نوشته فوق را مجدداً تکرار کرده است و تاکید کند که نوشته اول ناخوانا بوده است . اما موارد ثبت شده که برای بار دوم ثبت می شوند ، باید دقیقاً مشابه اولی باشد و حتماً تاریخ و امضا داشته باشد.


ثبتیات بی وقفه (پیوسته)
در پرونده های دستی ، موارد ثبت شده باید ، بلافاصله در سطر یا فضای موجود بعدی ، مستند شوند ، یعنی تمام خطوط باید ، بترتیب پر شوند . هیچ فاصله خالی یا قابل استفاده ای نباید دربین نوشته ها باقی بماند.


انسجام موارد ثبت شده ( از خلاف گویی بپرهیزد)


مستند سازی آگاهانه
رضایت نامه ها ، در صورت استفاده ، باید با دقت مستند شوند . یک رضایت آگاهانه باید ، توضیح خطرات و مزایای درمان یا اقدام جراحی ، شقوق دیگر درمان و اقدام را شامل شود و مدرکی دال بر این امر وجود داشته باشد که بیمار یا قیوم قانونی قانونی وی کاملاً برای انجام این عمل یا درمان رضایت داشته است.


دستور العمل هایی برای انجام اصلاحات ،رسیدگی به مشکلات، از قلم افتادگی ها ، ومشکلات مربوط به مستند سازی

ب ) محرمانگی
یکی از نقش های حیاتی بخش مدارک پزشکی ، کنترل و بکارگیری مقررات ، امور محلی و رویه هایی موسسه برای حفاظت محرمانگی ، امنیت و افشا اطلاعات می باشد . مجموعه جامعی از سیاست ها و رویه های مربوط به محرمانگی و افشا اطلاعات باید در مراکز مراقبتی موجود باشد این دستور العمل ها ، قوانین فدرال و استانداردهای امور عملی را لحاظ می کند.
استانداردهای مربوطه در این زمینه می گویند


محیطی که در آن اطلاعات بیمار نگهداری می شوند، مطابق با قانون ، اعتاربخشی ، صدور گواهی ،جزو املاک سازمان ارایه دهنده خدمات ، متخصصان مراقبت بهداشتی آن سازمان می باشد.


داده های هویتی و اطلاعات مراقبت بهداشتی ، صرف نظر از محیطی که در آن اطلاعات نگهداری می شود ، متعلق به بیمار می باشد و متعاقباً باید محفوظ باقی بماند


سیاست و رویه هایی برای حفظ محرمانگی تعیین شود تا اطلاعات مراقبت بهداشتی در داخل سازمان تنها برای هدفی که جمع آوری شده اند استفاده شود


محرمانگی و سیاست های افشای اطلاعات باید تعیین کند که چه اطلاعاتی محرمانه و چه اطلاعاتی غیر محرمانه تلقی می شود و بدون اجازه بیمار می تواند فاش شود


آموزش محرمانگی و قرارداد با کارمندان و داوطلبان


بررسی اجازه افشا اطلاعات: زمانی که درخواستی برای افشای اطلاعاتی صورت می گیرد که نیازبه مجوز دارد ، این مجوز باید از نظر کامل بودن بررسی شود


آماده سازی پرونده جهت پرونده افشای اطلاعات

ج ) دسترسی به مدارک پزشکی

فقط در برخی محدودیت های قانونی بیمار و نماینده وی حق دسترسی به پرونده ، تهیه کپی پرونده خود را با ارائه درخواست و پرداخت کپی مناسب ، دارا می باشد


سیاست ها و رویه هایی باید وجود داشته باشد که امکان بررسی ، اصلاح یا تصحیح پرونده به بیما ر را بدهد


رویه های موسسات باید ، چگونگی درخواست ، چگونگی پاسخ به این درخواست را معین کند.


قوانین فدرال در این زمینه می گوید ، بیمار یا نماینده قانونی وی ، براساس درخواست کتبی یا شفاهی می توانند به تمام پرونده های خود را در عرض 24 ساعت ( بجز روز های تعطیل ) دسترسی داشته باشند


در مواقعی که درخواستی مبنی بر کپی پرونده وجود دارد ، موسسه بعد از 2 روز ، با هزینه استاندارد در این زمینه اقدام کند.

امنیت پرونده های پزشکی


یکی از مهمترین اقدامات امنیتی که باید در هر موسسه مراقبتی وجود داشته باشد ، سیستم ثبت خروج پرونده ( کارت راهنمای خروج) برای انواع پرونه های پزشکی می باشد


برای جلوگیری از گم شدن ، تخریب یا سرقت پرونده اقداماتی را تعیین می کند . سیستم هایی برای جلوگیری از مفقود شدن یا تخریب و سرقت پرونده وجود داشته باشد


هر موسسه ای باید ، برنامه ای در زمان بروز حوادث و بلایای طبیعی برای خود پیش بینی کند و مشخص کند که چگونه پرونده های پزشکی و اطلاعات بهداشتی را از مخاطرات محافظت می کند.
ه ) مدت نگهداری اطلاعات بهداشتی

مطابق با سیاست ها و رویه ها ، موسسات باید یک جدول زمانی نگهداری برای انواع مختلف پرونده ها در ایالات، سطح فدرال و استانداردهای حرفه ای عملی ، تعیین کند . مدارک بعد از سپری شدن مدت زمان تصویب شده مدت نگهداری امحا می شود

و ) امحاء مدارک پزشکی
بواسطه محدودیت های مالی و ذخیره اطلاعات ، اغلب موسسات مراقبت بهداشتی قادر به نگهداری اطلاعات بهداشتی بیمار نیستند. در نتیجه این سازمان ها ضروری می دانند که سیاست و رویه هایی مربوط به جدول زمان نگهداری و امحاء پرونده ایجاد کنند RoseRose



www.ahima.org


امضاي MaN!a
خدایا ، امروز زندگیم را در دستان توانمندت قرار می دهم و به تو، توکل می کنم که چراغ و هدایتگر راهم باشی .
خدایا اگر به یاد آورم که در گذشته چگونه از من مراقبت کردی
در زمان حال به تو توکل می کنم و می دانم، سپردن آینده به دستان توانای تو، بسیار اسان است.
Rose
اگر می خواهی خوشبخت ، باشی سعادت دیگران را هم در نظر بگیر
اگر شادی و تمام چیزهای مطلوب را با دیگران قسمت کنید ،
شادی و چیزهای مطلوب بیشتری را به سمت خودتان جذب می کنید.
امتحان کنیدRose
شهر از بالا زیباست ؛ و آدم ها از دور جذاب .لطفاً فاصله مناسب رو حفظ کنید تا قشنگ بمونیدRose

(آخرین ویرایش در 23-September-2012، 05:31 PM {2} توسط MaN!a.)
23-September-2012، 05:08 PM
یافتن تمامی ارسال‌های این کاربر نقل قول این ارسال در یک پاسخ
ارسال‌ها: 1
تاریخ عضویت: 19-January-2013
اعتبار: 0
کارشناسی فناوری اطلاعات سلامت
سخن کاربر :
ارسال: #2
RE: استانداردهای AHIMAدر خصوص مدارک پزشکی
یک دنیا تشکرRoseRose
03-May-2014، 02:08 AM
یافتن تمامی ارسال‌های این کاربر نقل قول این ارسال در یک پاسخ


موضوعات مشابه ...
موضوع نویسنده پاسخ بازدید آخرین ارسال
  استانداردهای پرونده الکترونیک سلامت moghadasi 0 705 20-November-2013، 02:46 PM
آخرین ارسال: moghadasi

پرش به انجمن:


کاربران در حال بازدید این موضوع: 1 مهمان

سايت " www.himt.ir " وب سايت و انجمني کامل در زمينه HIT و انفورماتیک پزشکی میباشد
که در مرداد ماه سال 1389شروع به کارکرده است .

WWW.HIMT.IR در فيس بوک